Акт о несчастном случае на производстве — бланк и образец заполнения формы н-1 порядок расследования

Содержание

Акт о несчастном случае по форме Н-1

Акт о несчастном случае на производстве - бланк и образец заполнения формы Н-1 порядок расследования

Законодательство полностью регламентирует порядок действия руководства, если на предприятии произошел несчастный случай на производстве, в результате которого сотрудникам была причинена производственная травма. Администрация хозяйствующего субъекта должна правильно оформить необходимые документы, в том числе акт о несчастном случае.

В каком случае заполняется акт о несчастном случае на производстве

ТК РФ устанавливает, что несчастный случай, произошедший в компании, обязательно должен быть расследован. То есть администрацией фирмы создается специальная комиссия, которая подробно изучает все обстоятельства дела, опрашивает свидетелей, схемы и все представленные документы.

В конце расследования она должна оформить весь изученный материал и сделать выводы о том, кто виновен в виде специального документа — акта о несчастном случае на производстве.

Как правило, его утверждает руководитель компании. Но если несчастному случаю присвоен статус тяжелый или после него погибли люди, эту обязанность на себя берет работник государственной инспекции по труду, который обязательно включается в состав комиссии, и даже возглавляет ее.

Законодательством определен трехдневный срок, в течение которого акт Н-1 необходимо оформить. Он распространяется на легкие случае.

Однако, если статус происшествия изменен или ему сразу присвоен «тяжелый», то этот документ составляется в течение пятнадцати дней.

А при продлении расследования, это период может составлять целый месяц.

Этот документ имеет большое значение при оформлении страхового случая, то есть когда происшествие вызвало у работника невозможность далее выполнять свои трудовые обязанности, даже временно. Так как именно он, является подтверждением того, что это производственный несчастный случай, в нем делаются выводы и устанавливаются виновные лица.

Внимание! Акт разрешается не составлять только если после случившегося на предприятии происшествия ни у одного работника не наступил период временной нетрудоспособности.

ТК РФ определяет, что этот документ составляется в трех экземплярах, по одному для соцстраха, работника и работодателя.

Как правильно заполнить акт формы Н-1

Для того чтобы зафиксировать все обстоятельства произошедшего несчастного случая, существует специальный бланк акт формы Н-1. В нем последовательно заполняются все пункты, раскрывая обстоятельства происшествия.

Бланк начинается с блока утверждения документа руководителем. Он там должен поставить свою подпись, дату и при наличии — печать.

Затем в документе записывается порядковый номер. Его наличие важно для правильной регистрации акта в учетных журналах организации.

В пункте 1 проставляются дата и время произошедшего случая. Обязательно указывается сколько полных часов прошло с момента, как пострадавший начал выполнять работу.

В пункте 2 указываются реквизиты фирмы, в которой работал сотрудник. В случае, если он находился в командировке, и несчастный случай произошел в ним там — здесь записывается принимающая сторона.

Пункт 3 заполняется в случае командировки — здесь указывается фактический работодатель пострадавшего.

В пункте 4 нужно перечислить людей, которые образовали комиссию по расследованию несчастного случая. Все они указываются в порядке Фамилия И.О., должность, место работы (при отличии от места происшествия).

Пункт 5 должен содержать полные сведения о пострадавшем — его Ф.И.О., должность, квалификация, общий стаж работы и на текущем предприятии, и другие сведения.

Заполнение пункта 6 является очень важным для проведения расследования, поскольку сюда заносятся даты и характеристики инструктажей, стажировок, обучения по правилам техники безопасности на производстве.

В пункте 7 подробно расписывается место происшествия — место нахождения, его размеры, материал покрытия пола, стен и потолка, расположение и состояние оборудования. Здесь же нужно указать, если ли в помещении какие-либо вредные факторы.

Пункт 8 должен содержать подробное описание несчастного случая, какие обстоятельства его вызвали, где находился пострадавший и свидетели, в каком режиме работало оборудование и т. д.

Кроме этого, он имеет подпункты:

  • 8.1. – вид происшествия;
  • 8.2. – какие пострадавшим были получены травмы согласно медицинскому заключению;
  • 8.3. – был ли сотрудник под действием алкоголя или наркотиков;
  • 8.4. – данные об очевидцах происшествия — их Ф.И.О., должности, контактные данные.

В пункте 9 указываются основная и сопутствующие причины, из-за которых произошло происшествие. Это могут быть нарушения техники безопасности, инструкции по эксплуатации оборудования, положений по охране труда и т. д.

В пункте 10 перечисляются должностные лица, которые в результате проведенного расследования признаны виновными в возникновении данного события.

В пункт 11 нужно внести перечень мероприятий, которые нужно провести на фирме для устранения последний несчастного случая и предотвращения новых.

Составленный документ подписывают лица, включенные в комиссию по расследованию.

Акт формы Н-1 бланк

Скачать бланк акта о несчастном случае по форме Н-1.

Скачать образец акта в формате Word.

Источник: https://infportal.ru/doc/akt-o-neschastnom-sluchae-po-forme-n-1.html

Порядок и образец заполнения акта формы № Н-1 (нюансы)

Акт формы Н-1 образец заполнения —шаблон, помогающий без лишних потерь времени справиться с оформлением акта о несчастном случае на производстве. Об отдельных нюансах составления такого акта расскажем в нашем материале.

Когда оформляется акт по форме Н-1 и какую содержит информацию?

«Процентная» квалификация степени вины пострадавшего

Мероприятия по результатам расследования

Завершающая часть акта формы Н-1

Обязанности членов комиссии до подписания акта

Где скачать бланк и образец акта формы Н-1 и как поступить при его утере (утрате)?

Итоги

Когда оформляется акт по форме Н-1 и какую содержит информацию?

Акт формы Н-1 —обязательный элемент пакета документов, оформляемого в процессе расследования несчастного случая (НС).

Подробнее о том, какие документы включаются в данный пакет, см. в материале «Порядок оформления несчастного случая на производстве».

ВАЖНО! Форма акта о несчастном случае на производстве утверждена постановлением Минтруда России от 24.10.2002 № 73.

Указываемую в акте информацию можно разделить на 3 блока:

  • исходные данные и сведения (о пострадавшем, работодателе, составе комиссии по расследованию НС и др.);
  • описание обстоятельств НС (в том числе вид происшествия, причины НС, свидетели и т. д.);
  • организационно-заключительный блок информации.

Подробности заполнения 2 вышеуказанных блоков см. в материале «Акт о несчастном случае на производстве (нюансы)».

В последующих разделах остановимся подробнее на нюансах оформления организационно-заключительного блока информации.

«Процентная» квалификация степени вины пострадавшего

Важный аспект при заполнении акта ф. Н-1 — определение степени вины пострадавшего, если НС является страховым.

В ст. 229.2 ТК РФ об этом сказано следующее — степень вины застрахованного (в %) устанавливается комиссией по расследованию:

  • при выявлении факта возникновения или увеличения вреда здоровью пострадавшего в результате его грубой неосторожности;
  • с учетом заключения профсоюза (в определенных случаях госинспектора труда, самостоятельно расследующего НС) или иного уполномоченного работниками органа.

Цель такой «процентной квалификации» вины пострадавшего — необходимость пересчета предназначенных для восстановления здоровья страховых выплат, если имела место грубая неосторожность со стороны пострадавшего.

ВАЖНО! Сумма ежемесячных страховых выплат может быть снижена (но не более чем на 25%) в зависимости от степени вины застрахованного (ст. 14 закона «Об обязательном соцстраховании от НС на производстве» № 125-ФЗ от 24.07.1998).

При этом необходимо учесть следующее:

  • для виновных в НС, но не пострадавших при этом процент не устанавливается и страховые выплаты не выплачиваются;
  • в ситуации смерти пострадавшего выплаты не могут быть уменьшены;
  • если вред здоровью возник вследствие умысла застрахованного, что подтверждено заключением правоохранительных органов, возмещение не выплачивается.

Таким образом, величина материального возмещения находится в прямой зависимости от решения комиссии по расследованию о степени вины пострадавшего. В связи с этим на членах комиссии лежит ответственная миссия по верной квалификации действий пострадавшего.

В частности им надлежит выяснить, были действия пострадавшего:

  • поспешностью;
  • личной неосторожностью;
  • неосмотрительностью;
  • пренебрежительным отношением к личной безопасности;
  • результатом усталости (утомленности);
  • несогласованными действиями;
  • неверной оценкой ситуации и др.

Вышеуказанные действия пострадавшего рассматриваются в совокупности с действиями работодателя. Комиссия обязана установить, сделал ли работодатель все от него зависящее для предотвращения НС, в том числе:

  • проведено ли своевременное и качественное обучение пострадавшего безопасным приемам труда;
  • был ли он обеспечен средствами индивидуальной защиты;
  • созданы ли безопасные условия работы;
  • исполнены ли надзорные функции по вопросам охраны труда со стороны ответственных лиц компании;
  • в каком состоянии находятся средства безопасности (блокировка, ограждение и др.);
  • соответствуют ли положения внутрифирменной инструкции по охране труда требованиям нормативных документов (ГОСТов, федеральных и отраслевых стандартов и др.) и т. д.

Только после качественного и всестороннего расследования в акте ф. Н-1 производится соответствующая «процентная» запись.

Мероприятия по результатам расследования

Уважающий себя и свой трудовой коллектив работодатель осуществляет регулярный комплекс мер, направленных на недопущение НС.

Если вопросы охраны труда в компании решаются комплексно и работодатель не экономит на безопасности труда своих работников, ситуации наступления НС становятся маловероятными.

Если же НС все-таки произошел, при оформлении акта ф. Н-1 придется заполнить п. 11 «Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки».

Этот шаг в общей схеме расследования НС и заполнения документации имеет важное профилактическое значение. Он позволяет:

  • проанализировать причины наступления НС;
  • детально исследовать эффективность выстроенной в компании системы охраны труда и техники безопасности;
  • оценить компетентность специалистов, отвечающих за безопасность труда;
  • определить меры по недопущению НС в дальнейшем.

Последний из указанных пунктов должен найти отражение в акте ф. Н-1. При этом обстоятельства НС и разработанные по результатам расследования мероприятия должны быть друг с другом взаимосвязаны. Это позволит выстроить эффективный механизм недопущения (предотвращения) НС.

Требования к разработанным мероприятиям:

  • соотноситься с конкретными датами и ответственными исполнителями;
  • соответствовать нормативным требованиям в области охраны труда;
  • не иметь «размытых» формулировок, выражая планируемую меру лаконично и с применением необходимой технической терминологии.

Некачественное или поверхностно проведенное расследование, в свою очередь, может привести к тому, что истинные причины НС не будут установлены и, соответственно, это не приведет к разработке таких мероприятий, которые действительно позволят устранить потенциальную опасность рецидива НС.

Завершающая часть акта формы Н-1

Последний информационный блок акта формы Н-1 включает ФИО членов комиссии, проводивших расследование НС, и дату составления акта.

Комиссия — это обязательный и основной элемент в схеме расследования НС. Ее численный состав и полномочия определены законодательно.

ВАЖНО! Алгоритм формирования комиссии по расследованию НС регламентирован ст. 229 ТК РФ.

Указанная статья определяет следующее:

  • комиссию формирует работодатель (или его представитель);
  • число членов комиссии — не менее 3 человек;
  • состав участников расследования (членов комиссии) находится во взаимосвязи с видом НС (по степени причиненного вреда здоровью пострадавшего).

ВАЖНО! Разграничение вреда здоровья в результате НС на тяжелый и легкий производится в зависимости от квалифицирующих признаков, указанных в приказе Минздравсоцразвития России от 24.02.2005 № 160.

Состав комиссии детализируется следующим образом:

  • подгруппа «Легкий вред здоровью» — возглавляет комиссию работодатель (или его представитель), в состав комиссии включаются решающий в компании вопросы охраны труда специалист и представитель профсоюза;
  • подгруппа «Тяжкий вред здоровью (включая летальный исход)» — руководит комиссией госинспектор труда, определяющий состав комиссии с учетом законодательных требований и обстоятельств НС;
  • в состав членов комиссии включается представитель ФСС России (если НС является страховым).

При формировании состава комиссии необходимо соблюдать принципы рациональности и объективности: отсутствие в законодательстве численно-структурных ограничений не означает допустимость необоснованно раздутого или урезанного состава комиссии.

Структурные параметры комиссии определяет ее председатель с учетом следующих нюансов:

  • недопустимость снижения численности комиссии ниже 3 человек;
  • обеспечение нечетного числа членов комиссии (для достижения объективности принимаемых решений);
  • обязательное включение в комиссию законодательно определенных специалистов;
  • распределение обязанностей каждого члена комиссии;
  • оценка целесообразности включения в состав комиссии представителей иных служб и ведомств (пожарников, энергетиков и др.).

Подписать акт обязаны все участвовавшие в расследовании члены комиссии. Предшествует проставлению подписи на акте качественная работа председателя по формированию состава комиссии и исполнение каждым из ее членов определенного набора обязанностей. Об этом расскажем в следующем разделе.

Обязанности членов комиссии до подписания акта

Каждый НС является уникальным и единственным по условиям и обстоятельствам возникновения, причинам, последствиям и иным нюансам. Все это налагает на членов комиссии большую ответственность по качественному расследованию НС.

Распределение обязанностей среди членов комиссии лежит на ее председателе. В его же компетенцию входит организация работы комиссии как единого механизма с тем, чтобы:

  • все обстоятельства НС были установлены;
  • причины проанализированы;
  • виновные определены;
  • выводы сформулированы.

Всю совокупность обязанностей членов комиссии при расследовании НС можно объединить в следующий блок:

  • обследование места происшествия (в том числе с применением фото- и видеофиксации или иного вида документирования);
  • сбор информации о НС: опрос очевидцев НС (при их наличии) и пострадавших (если это возможно);
  • исследование уровня организации охраны труда в компании: изучение действующих нормативных документов и внутренних локальных актов, определяющих основные аспекты организации охраны труда (в том числе изучение схемы ответственности за обеспечение безопасных условий труда, определение степени вины должностных лиц и др.);
  • иные обязанности, определяемые председателем комиссии в зависимости от обстоятельств НС.

Детализация действий членов комиссии зависит от количества пострадавших и задействованных при этом механизмов и иных технических средств. Комиссия лично обязана осмотреть следующие обязательные объекты:

  • сооружения, помещения, транспортные средства, где произошел НС;
  • механизмы, материалы, инструмент и приспособления и (или) иные предметы труда, травмировавшие пострадавшего;
  • используемые пострадавшим средства индивидуальной защиты (для исследования их пригодности и выполнения условий соответствия нормативным требованиям);
  • средства безопасности и защитные устройства.

Результат такого обследования может послужить принятию комиссией решения о необходимости проведения дополнительных процедур. К примеру:

  • проведения расчетов технического характера;
  • организации испытаний и (или) лабораторных исследований;
  • привлечения экспертов;
  • иных действий.

Каждая процедура по расследованию требует от членов комиссии добросовестного исполнения обязанностей и умения работать в команде.

Где скачать бланк и образец акта формы Н-1 и как поступить при его утере (утрате)?

Увидеть заполненный образец акта формы Н-1 можно на нашем сайте.

Скачать образец

Скачать бланк акта формы Н-1 можно:

  • на официальном сайте ФСС в разделе «Нормативно-правовые документы»;
  • на сайтах территориальных отделений соцстраха;
  • в справочно-правовых системах.

В силу определенных обстоятельств (пожара, затопления и др.) документы расследования НС могут быть утрачены частично или полностью. Этот факт расценивается как отсутствие объективного подтверждения факта НС.

Если такое происшествие затронуло акт формы Н-1, необходимо предпринять определенные шаги по его восстановлению.

Прежде всего, требуется установить факт НС и надлежаще его квалифицировать.

Для осуществления вышеуказанных действий:

  • проводится дополнительное расследование;
  • по его результатам госинспектор труда выдает заключение и предписание об оформлении акта о НС.

При этом утраченный и восстановленный акт о НС не будут полностью идентичными в силу следующих обстоятельств:

  • подписи членов комиссии заменяются записью о том, что акт оформлен на основании заключения проводившего расследование НС госинспектора труда;
  • п. 8.2 акта заполняется информацией не только о характере полученных повреждений и пострадавшем органе, но и о последствиях для здоровья, наступивших на момент проведения дополнительного расследования.

Признать происшествие несчастным случаем можно только в суде, если в результате дополнительного расследования:

  • факт НС не подтвержден;
  • восстановить акт формы Н-1 невозможно.

Итоги

Заполнение акта формы Н-1 осуществляется на заключительном этапе работы специальной комиссии по расследованию НС на производстве.

Отраженная в акте информация должна не только расшифровать обстоятельства и причины НС, но и позволить правильно определить суммы страхового возмещения (если случай страховой), а также детализировать меры по недопущению в дальнейшем повторения фактов производственного травматизма.

Источник: http://nalog-nalog.ru/ohrana_truda/poryadok_i_obrazec_zapolneniya_akta_formy_n1_nyuansy/

Акт о несчастном случае на производстве по форме Н 1 – порядок составления и образцы написания формы H1

В случае несчастного случая на производстве, руководство организации должно оформлять соответствующую документацию, в которую входит акт о несчастном случае. На законодательном уровне установлена и определена форма акта.

Определим, когда и как правильно оформить документ, и приведем несколько примеров.

статьи:

Когда и кем заполняется акт о несчастном случае на производстве по форме H 1?

Акт, в котором фиксируется несчастный случай на производстве, должен быть оформлен руководством, администрацией организации.

Обязательно должна быть собрана спецкомиссия, которая проведет расследование по факту получения травм. После опроса свидетелей специалисты должны составить документацию и сделать свое заключение – почему несчастный случай произошел, кто был его виновником.

Документацию может составить любой специалист, входящий в комиссию, но подписать и утвердить акт может только руководитель организации, предприятия.

Важно: если несчастный случай повлек тяжелые последствия (например, гибель людей), то собирается государственная инспекция труда. Именно она проводит расследование и выдает руководителю компании свое заключение.

Срок оформления акта:

  1. 3 дня после того, как произошли обстоятельства, не повлекшие за собой тяжелых последствий.
  2. 15 дней, если была трагедия с тяжелыми последствиями.

Расследование могут проводить в течение 1 месяца.

Если несчастный случай не повлек никаких последствий, сотрудники не теряли трудоспособности даже на короткий период времени, то акт можно не составлять.

Правила заполнения акта о несчастном случае на производстве формы Н1 – инструкция

Документ обязательно составляется по особой форме, установленной Министерством труда.

https://www.youtube.com/watch?v=_hKBdRE_Zx4

Если оформить его неверно или не по форме H-1, то его попросту будут считать недействительным и не примут в страховую службу или другую инспекцию, орган.

Следуйте такой инструкции при написании:

1. Слева, вверху указываются инициалы работодателя или его представителя

Ставится дата, когда оформлен был акт, и гербовая печать предприятия.

2. Посередине напишите наименование документа

Обязательно укажите порядковый номер случая.

3. Укажите, когда, в какой день и в какое точное время произошла трагедия

4. Впишите сведения об организации, в которой трудится сотрудник

5. Там, где указывается структурное подразделение, вписывается отдел, где числиться специалист

6. Далее перечисляются лица, проводившие расследование

Обязательно указывается их должность, инициалы и место работы.

7. Укажите точную информацию о пострадавшем в пункте 5

8. Если были проведены стажировки, инструктажи, обучение, то указывается вся информация о них в пункте 6

9.Постарайтесь подробно описать место, где произошла трагедия в пункте 7

Укажите, какие условия на месте могли привести к несчастному случаю.

10. Затем перечислите обстоятельства происшествия

11. Впишите, к какому виду относится происшествие

12. Если есть медицинское заключение, то укажите его номер и диагноз

13. Про свидетелей тоже забывать не стоит

14. Перечислите все причины, по которым могла произойти трагедия

15. Укажите виновников и их действия, которые повлекли за собой появление несчастного случая

16. Впишите, как изменить обстановку на предприятии, чтобы больше не происходило подобных происшествий

17. В заключении документа обязательно ставятся подписи — с расшифровкой — тех, кто участвовал в комиссии

Оформлять акт лучше от руки, распечатав при этом на ПК бланк, или же оформлять акт полностью на ПК — а потом не забыть дать подписать его членам комиссии и руководству.

Готовый бланк акта о производственном несчастном случае по форме Н-1 и образцы заполнения документа – скачать на нашем сайте бесплатно

Готовый акт о несчастном случае на производстве по форме H 1 новейшего образца можно бесплатно скачать здесь в формате WORD

 

Образцы уже оформленных актов:

Пример 1

Пример 2

Пример 3

Источник: https://pravo812.ru/dokumenty-blanki-zayavleniya/833-akt-o-neschastnom-sluchae-na-proizvodstve-po-forme-h-1.html

Как составить акт о несчастном случае на производстве?

Данный юридический документ подтверждает факт повреждения здоровья сотрудника по факту несчастного случая, произошедшего на производстве.

Этот акт – бумага установленного образца (так называемая форма Н-1), которая заполняется после того, как уполномоченные должностные лица провели расследование, выявили причину, виновных и установили обстоятельства конкретного происшествия.

документа

Стандартный акт включает в себя 11 основных пунктов:

  • Время, дата происшествия (обязательно указывается то, сколько часов прошло с начала рабочего дня).
  • Полная информация о предприятии (организации): наименование, юридический адрес, организационно-правовая форма.
  • Третий пункт документа заполняется только в ситуации, когда ставший жертвой несчастного случая работник является представителем другой организации, а соответствующие увечья получил, находясь во временном подчинении у другого работодателя.
  • Перечень членов комиссии, которые проводили расследование по факту происшествия.
  • Подробная информация о пострадавшем работнике – ФИО, дата рождения и т. д.
  • Сведения о том, проводились ли с сотрудником, который стал жертвой несчастного случая, плановые инструктажи по технике безопасности (в соответствии с журналами регистрации данных мероприятий).
  • Описание места, где случилось происшествие на производстве (на основании соответствующего протокола осмотра комиссии).
  • Подробное изложение обстоятельств несчастного случая (подкреплено материалами служебного расследования). На основании анализа данных, указанных в этом пункте, представители страховой компании принимают решение о выплате денежной компенсации работнику.К основным видам несчастных случаев на производстве причисляют:
    • ДТП;
    • падение с высоты;
    • обвалы, крушения;
    • травмы вследствие воздействия движущихся предметов;
    • поражение работника электрическим током;
    • влияние экстремальных температур;
    • воздействие вредных химических веществ;
    • физическое переутомление;
    • чрезмерные психические (нервные) нагрузки;
    • травмы вследствие контакта с животными;
    • убийство;
    • утопление;
    • стихийные бедствия.
  • Причины несчастного случая. Выделяют такие их группы:
    • организационные (нарушения технологического процесса, неправильная организация работы, дефицит знаний по ТБ, дефицит профессиональных навыков);
    • технические (ненадежное оборудование, плохо организованное рабочее место, неудовлетворительное эксплуатационное состояние производственных зданий и сооружений);
    • психофизиологические (преднамеренное нарушение технологического процесса сотрудником, осознанное несоблюдение правил ТБ, неиспользование средств индивидуальной защиты, нарушение дисциплины, нахождение рабочего предприятия в нетрезвом виде на рабочем месте).
  • Список лиц, которые, по мнению членов комиссии, допустили нарушения правил техники безопасности. Таковыми могут быть признаны как сами работники, так и специалисты по охране труда.
  • Мероприятия, которые были и будут проведены для устранения причин несчастного случая, и их сроки.

О том, как проводится расследование несчастного случая, вы можете узнать из следующего видео:

Правила оформления

Заполняют акт представители комиссии, проводящей служебное расследование по факту несчастного случая. Обычно в ее состав входят работодатель, а также члены профсоюза (либо другого уполномоченного трудовым коллективом представительского органа).

Если в результате происшествия пострадало одновременно несколько работников, то на каждого из них заполняется соответствующий документ стандартной формы Н-1.

Основные требования к нему такие:

  • акт должен содержать подробную информацию о причинах и обстоятельствах чрезвычайного происшествия;
  • в бумаге присутствуют имена лиц, по вине которых произошел несчастный случай;
  • оформляется и подписывается она членами комиссии, заверяется главой предприятия и печатью организации.

На основании проведенного специальной комиссией расследования устанавливается вина (невиновность) пострадавшего, утверждаются меры дисциплинарного наказания.

Срок и место хранения

Один заполненный и заверенный экземпляр документа выдается пострадавшему (если несчастный случай привел к летальному исходу – родственникам погибшего работника) не позднее трех суток со дня завершения служебного расследования.

Второй экземпляр в обязательном порядке должен храниться в организации, то есть по основному месту работы пострадавшего сотрудника в течение последующих 45 лет.

В случае ликвидации предприятия соответствующая документация передается на хранение в государственную инспекцию труда.

Все документы формы Н-1 учитываются организацией по основному месту работы работника, каждая бумага заносится в специальный журнал регистрации происшествий на предприятии.

Источник: http://ZnayDelo.ru/document/akt-o-neschastnom-sluchae-na-proizvodstve.html

Акт о несчастном случае на производстве (Заполненная форма)

Типовая форма

Один экземпляр
направляется

пострадавшему или
его доверенному лицу

                
Утверждаю

   
Генеральный директор ООО «Старвидео»

              
Соболев Д.А.

——————————————

 (подпись,
фамилия, инициалы работодателя

          
(его представителя))

 23         мая         10

«—» —————- 20— г.

М.П.

                                        3

                                 АКТ N —

                   
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая
________________________________________

                                 21.05.2010

—————————————————————————

       
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

                                     7

—————————————————————————

                
количество полных часов от начала работы)

2. Организация  (работодатель),  работником   которой  

является  (являлся)

            
ООО «Старвидео», Москва, Севастопольский проспект, д. 15,

пострадавший
—————————————————————

                  
(наименование, место нахождения, юридический адрес,

корп. 3

—————————————————————————

     
ведомственная и отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида

                    
Генеральный директор Соболев Д.А.

—————————————————————————

      деятельности
/ фамилия, инициалы работодателя — физического лица)

___________________________________________________________________________

                                        Отдел
по работе с клиентами

Наименование структурного подразделения ————————————

___________________________________________________________________________

                                      —

3. Организация, направившая работника
_____________________________________

                                         (наименование, место нахождения,

___________________________________________ ________________________________

              
юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного
случая:

                
Начальник службы безопасности Кратков И.И.

—————————————————————————

              
(фамилии, инициалы, должности и место работы)

                   
Менеджер отдела кадров Лазарева И.Л.

—————————————————————————

5. Сведения о пострадавшем:

                       Кубрин Д.С.

фамилия, имя, отчество
—————————————————-

                       мужской

пол (мужской, женский)
—————————————————-

             
23.07.1974

дата рождения
————————————————————-

профессиональный статус
___________________________________________________

                      менеджер по работе с
клиентами

профессия (должность)
——————————————————

                                                               
7 лет и

стаж работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ————

8 месяцев

—————————————————————————

                        (число полных лет и
месяцев)

                                 3 года и 4
месяца

в том числе в данной организации ——————————————

                                        (число
полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по
охране труда

                  
22.02.2007

Вводный инструктаж
———————————————————

                                      (число,
месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный,
внеплановый, целевой/

                                                               
——-

                             ———————————————-

                                         
(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении
которой  произошел  несчастный

                                    13.03.2009

случай ———————————————————————

                                (число, месяц,
год)

Стажировка: с «__» ________________ 200_
г. по «__» _______________ 200_ г.

                               Не проводилась

—————————————————————————

                     
(если не проводилась — указать)

Обучение по охране  труда по профессии  или  виду 

работы,  при  выполнении

которой произошел несчастный случай:  с  «__» _________________ 200_ г. 

по

«__» _________________ 200_ г.

                               Не проводилась

—————————————————————————

                     
(если не проводилась — указать)

Проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы, 

при

                                              
14.03.2009

выполнении которой произошел несчастный случай
—————————-

                                                   
(число, месяц, год,

___________________________________________________________________________

                                N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где
произошел несчастный случай

           
Лестница, ведущая со склада магазина в торговый зал

—————————————————————————

  (краткое
описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

___________________________________________________________________________

 производственных факторов со ссылкой на
сведения, содержащиеся в протоколе

___________________________________________________________________________

                    
осмотра места несчастного случая)

___________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к
несчастному случаю _________

                       Оборудование не
использовалось

—————————————————————————

    
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

Менеджер спустился на склад за товаром для клиента
магазина, получив товар

—————————————————————————

   (краткое
изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

со склада, Кубрин Д.С. стал подниматься по лестнице
в торговый зал,

—————————————————————————

    описание
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с

подвернул ногу и растянул связки в коленном суставе

—————————————————————————

 несчастным
случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     
падение с лестницы, растяжение связок в коленном

8.1. Вид происшествия ——————————————————

суставе

—————————————————————————

8.2. Характер полученных повреждений  и 
орган,  подвергшийся  повреждению,

                                                     
коленный сустав левой

медицинское заключение о тяжести повреждения
здоровья ———————

ноги, растяжение связок, гемортрос

—————————————————————————

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии
алкогольного  или  наркотического

          нет

опьянения
——————————————————————

         
(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с

___________________________________________________________________________

      
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в

___________________________________________________________________________

                           установленном
порядке)

                                 нет

8.4. Очевидцы несчастного случая
——————————————

                                    (фамилия,
инициалы, постоянное место

___________________________________________________________________________

                       жительства, домашний
телефон)

                              переутомление

9. Причины несчастного случая
———————————————

                                (указать
основную и сопутствующие причины

___________________________________________________________________________

 несчастного
случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и

___________________________________________________________________________

       иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны
труда:

                                    нет

—————————————————————————

      (фамилии, инициалы, должности (профессии) с
указанием требований

___________________________________________________________________________

 законодательных, иных нормативных правовых и
локальных нормативных актов,

___________________________________________________________________________

  
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

___________________________________________________________________________

  несчастного
случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении

___________________________________________________________________________

    факта
грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в

___________________________________________________________________________

                                 процентах)

Организация (работодатель), работниками которой
являются данные лица

                                     —

—————————————————————————

                           (наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного
случая, сроки

1) направление работника в медицинский центр
«Семейный доктор» для осмотра

—————————————————————————

травматологом, хирургом-ортопедом;

—————————————————————————

2) предоставление оплачиваемого отпуска по случаю
временной потери

—————————————————————————

трудоспособности;

—————————————————————————

3) предоставление материальной помощи на
приобретение лекарственных

—————————————————————————

средств;

—————————————————————————

4) оплата курса массажа;

—————————————————————————

5) оплата путевки в санаторий-профилакторий
«Вятичи»

—————————————————————————

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая      ___________     _____________________

                                       (подписи)       (фамилии,

инициалы)

                                     
___________     _____________________

                                      ___________    

_____________________

                                      ___________    

_____________________

22.05.2010

———-

  (дата)

  • Несчастный случай
  • Охрана труда
  • Охрана труда, предотвращение несчастных случаев

Источник: http://www.hr-portal.ru/doki/akt-o-neschastnom-sluchae-na-proizvodstve-zapolnennaya-forma

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть